ПОНРП (Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – отделение плаценты до выхода плода (происходит в 1-м и 2-м периодах родов). Данная патология встречается от 0,5 до 1,5% всех родов. Как правило, различают частичную/полную отслойку плаценты, прогрессирующую/не прогрессирующую, легкую/тяжелую форму.

Причины ПОНРП

Основной причиной патологии является гестоз, особенно при совмещении с экстрагенитальными заболеваниями, такими как:

В родах причиной ПОНРП также может быть:

В частности преждевременной отслойке плаценты предшествует хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения: спазм артериол/капилляров в базальном отделе децидуальной оболочки, увеличение вязкости крови эритроцитов (т. е. со стазом), их агрегацией, лизисом и высвобождением тканевого тромбопластина, ДВС-синдром.

К уменьшению эластичности сосудистой стенки, а также повышению ее проницаемости приводит ухудшение микро-кровотока в плаценте, что способствует разрыву артериол и капилляров, формированию микро-гематом, которые постепенно сливаясь, нарушают непосредственно базальную пластинку дицидуальной ткани, тем самым образуя ретроплацентарную гематому.

Обычно при отслойке плаценты излившаяся кровь, диффузно имбибирует миометрий иногда вплоть до висцеральной брюшины, возникает маточно-плацентарная апоплексия.

Симптомы ПОНРП

Клиническое течение ПОНРП, прежде всего, зависит от степени отслойки и соответственно тяжести сопутствующей патологии. Чаще всего ПОНРП наблюдается у женщин с первой беременностью. Основными симптомами ПОНРП являются кровотечение и боль.

Кровотечение быть может внутренним и наружным или же комбинированным. Наиболее опасным является внутреннее кровотечение. Вариации кровотечения напрямую зависят от локализации гематомы. Если гематома возникла в центре плаценты, в этом случае наружного кровотечения может не быть совсем, либо оно появляется позже. Если отслойка плаценты произошла по периферии, то даже при небольшой гематоме кровь может достаточно быстро отслоить оболочки, таким образом, кровотечение становится наружным.

Крайне важный признак ПОНРП болевой синдром. Первоначально боль локализуется в области матки, где непосредственно расположена плацента, и постепенно воздействует и на остальные ее отделы. В основном сильные распирающие боли возникают внезапно в животе. Состояние женщины при этом резко ухудшается, нарушается гемодинамика, а пульс и дыхание сильно учащаются. При этом АД прогрессивно снижается, а кожные покровы заметно бледнеют.

В состоянии гипертонуса матка иногда асимметрична, стремительно развивается картина геморрагического шока, также наблюдаются симптомы внутриутробной гипоксии плода. Так, если отслойка до 1/3 плаценты, то плод находится в состоянии гипоксии, а если отслойка плаценты произошла на 1/3 и больше, то плод погибает. Гипертонус матки говорит о величине ретроплацентарной гематомы, которая содержит более 150 мл крови, что указывает на огромный риск гибели плода.

Если при ретроплацентарной гематоме имеющей объем в 1000 и более мл, в таком случае обязательно имеются признаки геморрагического шока, а так же ДВС-синдрома.

Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться, кровь не свертывается из-за недостаточного количества прокоагулянтов в результате их продолжительного внутрисосудистого потребления. При росте фибринолитической активности ДВС-синдром стремительно переходит в 3-4 фазу. После чего кровоточивость принимает уже генерализованный характер. При этом шок быстро прогрессирует.

Диагностика ПОРНП

Патологоанатомический диагноз ПОРНП устанавливают непосредственно по виду части материнской плаценты (наличие фасеток, при неполной отслойке плаценты - вдавления) и на основе результатов микроскопического исследования (фибриновые тромбы, обширные микроинфаркты, склероз ворсин, истончение и отсутствие децидуальной ткани).

Лечение ПОРНП

Лечение прогрессирующей ПОНРП, как правило, оперативное. В случаях отслойки плаценты, которая наступила во 2-м периоде родов, при живом плоде налаживают акушерские щипцы, а при мертвом плоде производят перфорацию головки. При ПОНРП консервативное ведение родов – недопустимо потому что при увеличении времени от отслойки плаценты и до родоразрешения значительно увеличивается маточно-плацентарная апоплексия.

Таким образом, происходит повреждение матки (а именно ее нервно-мышечного аппарата), что в дальнейшем легко может привести к образованию и развитию кровотечения. Более того, усугубляются нарушения в системе гемокоагуляции, что так же содействует усилению послеродового кровотечения и достаточно быстрому развитию необратимого шока.

В случае если во время операции выявлена имбибиция матки кровью, то здесь показано удаление матки.

После самопроизвольных родов или кесарева сечения необходимо помнить об опасности кровотечения «коагулопатического», при возникновении которого нужно проводить лечение оперативным методом в объеме экстирпации матки.

Материал подготовила Наталья КОВАЛЕНКО. Иллюстрации с сайта: © 2013 Thinkstock.