Виды депрессии

Какие виды депрессии существуют и кому ставят диагноз депрессия?

Возможно мужчинам, которые едят слишком много или слишком мало? Или женщинам, которые не могут уснуть или проснуться?

Все эти люди имеют симптомы депрессии. это может показаться странным, поскольку депрессию принято считать одной болезнью, но это не так.

Утверждение, что депрессия это один вид заболевания, может нанести вред пациенту. Такое утверждение плохо и для врача. И совсем неправильно для клинических испытаний антидепрессантов, говорит Джонатан У. Стьюарт, врач аллопат, профессор клинической психиатрии Колумбийского университета, врач-исследователь при Нью-Йоркском психиатрическом институте.

«На самом деле мы даже не представляем, насколько разными являются психические заболевания, которые мы привыкли называть депрессией» - говорит Джонатан Стьюарт.

Депрессия для разных людей имеет разное значение

Как выяснилось, депрессия это слишком обобщенное определение.

Вы заходите в кабинет врача и говорите «Думаю у меня горячка». Он меряет вашу температуру и говорит «О Боже, у вас действительно горячка!». С диагностированием депрессии все происходит приблизительно также. Стьюарт рассказывает, больной заходит в мой кабинет и говорит, что у него депрессия. Я прошу его более детально рассказать об этом и произношу фразу «Да, у вас действительно клиническая депрессия». Это подобно тому, как сказать «У вас прекрасная горячка». На самом же деле врач, как и пациент, не знает истинной причины возникновения горячки.

Эти слова дают неоспоримое доказательство того, что доктор Стьюарт действительно является специалистом в диагностировании и дальнейшем лечении депрессии.

Но и другие специалисты говорят о том же. К их числу принадлежит Девид Д. Барнс, врач аллопат, профессор психиатрии и поведенческой науки в школе медицины при Стэндфордском университете. Книги Барнса, например «Хорошее настроение: Новые способы лечения расстройства настроения» и более ранняя «Дневник хорошего настроения» - это те книги, которые психологи и психиатры назначают в качестве лечения своим пациентам.

Барнс отмечает, что в последнее время много внимания уделяется изучению разных видов депрессии, особенно атипичной депрессии. Основные симптомы атипичной депрессии это переедание, повышенная сонливость, усталость, повышенная чувствительность к отказу и резкие перепады настроения в зависимости от ситуации. (Обычная депрессия характеризуется постоянным чувством грусти).

Повышенный интерес к атипичной депрессии это первый шаг на пути определения связи между разными аспектами депрессии и специфическими психическими заболеваниями, говорит Барнс. Возможно, однажды эти усилия дадут результат, но Барнс мало в это верит.

«Боюсь, что эти исследования движутся в неправильном направлении» - говорит Барнс. Он утверждает, что существует традиция группировать больных людей в категории, в результате чего, лечат категорию таких людей, а не человека отдельно.

При таком подходе учитываются потребности диагноза, а не больного человека. Каждый человек болеет строго индивидуально и в большинстве случаев не вписывается в категории общей диагностики. А чем врачи руководствуются в первую очередь при лечении?

С этим утверждением полностью согласен и психотерапевт Эндрю Элмор, доктор наук, помощник главного врача в Синайской школе медицины в Нью-Йорке.

«Наибольшее внимание уделяется тому, чтобы прикрепить больному ярлык, а не тому, чтобы определить его потребности» - говорит Елмор.

Многоликость депрессии

Ни врачи, ни психотерапевты сами по себе не ставят диагноз. Они руководствуются Диагностическим и статистическим руководством по психическим заболеваниям, 4-е издание – ДСР-IV.

И Элмор, и Барнс, и Стьюарт утверждают, что это руководство является важным документом.

«Я не говорю, что нам не надо проводить тщательное обследование, чтобы поставить правильный диагноз. Это является неотъемлемой частью компетентной работы врача» - говорит Барнс. «Никто не может оспорить необходимость в тщательном обследовании проблемы. Если у человека зависимость от наркотиков, а врач поставил диагноз депрессия, лечение от депрессии не принесет ему пользы. И все-таки выбирать общую формулу лечения согласно обобщенной схеме диагностирования, не правильно».

Например, биполярное расстройство это строго биологическое и генетически передаваемое заболевание, говорит Барнс. В случае с депрессией, причины ее возникновения нельзя определить точно. Ее симптомы не выходят за рамки обычных людских чувств.

Некоторые из этих чувств, все же подходят под симптомы острой депрессии, наведенные в ДСР-IV. Остальные же не подходят.

«Неплохо было бы задуматься над тем, каким образом в ДСР-IV классифицировались симптомы разных заболеваний» - говорит Стьюарт. «Я не могу с точностью ответить, сколько причин возникновения депрессии существует. Я знаю, что различают атипичную депрессию, меланхолию, сезонное аффективное расстройство и много других заболеваний – но поставить диагноз со 100% уверенностью я не смогу. Это очевидно, что в ДСР-IV имеется описание атипичной депрессии, и меланхолии, и сезонного аффективного расстройства, как и ряда других заболеваний, например, психотической депрессии. Но если симптомы больного не подходят ни под один из критериев ДСР-IV, какой диагноз ставить в таком случае?»

Барнс также соглашается с тем, что не все симптомы подходят под критерии ДСР-IV.

«В настоящее время, психологи при диагностировании стараются принимать во внимание отдельные части общих симптомов депрессии – хотя так поступает небольшое количество специалистов» - говорит он. «Чтобы поставить диагноз острое депрессивное расстройство, пациенту необходимо зафиксировать проявление огромнейшего списка симптомов на протяжении 14 дней. Так что же, в полночь 14 дня можно утверждать, что у пациента приступ острой депрессии? Классифицирование людских эмоций в серию расстройств и биологических или психологических формул, не принесет большой пользы – хотя у такого подхода есть и обратная сторона».

Диагноз: Меланхолия

Гиппократ дал определение «меланхолии» еще в пятом веке до нашей эры. И до сих пор большинство людей, услышав слово «депрессия» считают, что это меланхолия.

«В классическом варианте это происходит следующим образом: человек, который живет нормальной полноценной жизнью, в один момент впадает в депрессию. Он теряет ко всему интерес, перестает кушать, теряет вес и сон» - говорит Стьюарт. – «Он пребывает в возбужденном состоянии и постоянно сетует «Горе мне! Жизнь потеряла смысл!», «Я не вижу света в конце тоннеля», «Это моя вина», «Я разрушил свою жизнь и жизнь других людей», и никто не может переубедить его в обратном».

Меланхолическая депрессия проявляется четко выраженным приступом в более зрелом возрасте. Более часто она проявляется после 30-ти, чем в молодом возрасте.

Таким образом, ее можно описать как состояние, при котором человек теряет интерес к любимым занятиям и еде, говорит Стьюарт. Еда становиться безвкусной. Стьюарт рассказывает, что у него были пациенты утверждающие, что даже в самых дорогих ресторанах еда была безвкусной. Эти пациенты пробуждаются рано утром от мысли, что если б они дали достаточно денег для Красного Креста, люди в Сомали не голодали бы. Так проявляется искаженное чувство всемогущества.

Исторически доказано, что больным с острой формой меланхолической депрессии, помогают устаревшие трициклические антидепрессанты или электрошоковая терапия. Но поскольку диагноз не подразумевает, что больному станет лучше сразу после начала лечения, Стьюарт утверждает, что нельзя выбирать методы лечения, основываясь только на диагнозе. Сам по себе диагноз не значит, что болезнь будет реагировать на первые назначенные антидепрессанты.

«Недопустимо для врача делать такие прогнозы, не принимая во внимание особенности каждого медицинского препарата!» - говорит Стьюарт.

Диагноз: Атипичная депрессия

Атипичная депрессия получила свое название из-за того, что отличается от меланхолической депрессии. Это одна из наиболее распространенных форм депрессии.

«Атипичная депрессия имеет тенденцию к раннему проявлению, она перерастает в хроническое состояние, не протекает приступами, характеризуется повышенной сонливостью и повышенным аппетитом, а также сильной заторможенностью, что называется полным ступором» - говорит Стьюарт. Такие люди переживают о том, что думают о них окружающие их люди. Например, при меланхолии больной не обратит внимание, ни на приветствие, ни на оплеуху, а то время, как больной атипичной депрессией ненормально отреагирует на обе ситуации. Они будут в исступлении, если не пригласить их на день рождение и будут подавленными, если ударить по лицу. В отличие от меланхолии, такие больные слишком бурно реагируют на любые ситуации в жизни.

При атипичной депрессии характерно большое количество сопутствующих заболеваний. Это значит, что кроме депрессии у больного есть ряд других психических заболеваний. Но это происходит в тех случаях, утверждает Стьюарт, когда человек заболевает депрессией в раннем возрасте.

«Настоящая атипичная депрессия проявляется хронической, с ранним проявлением симптомов, депрессией. Это значит, что при атипичной депрессии у больного есть ряд серьезных проблем, которые тянуться еще с раннего возраста, а не как при меланхолии, когда до 30-40-ка лет человек чувствует себя прекрасно, пока внезапно в один момент не впадает в депрессию. При меланхолической депрессии у больного до приступа есть достаточно времени, чтобы жить интересной и полноценной жизнью. При атипичной же, больной находиться в депрессивном состоянии приблизительно с 15 лет и не имеет возможности наслаждаться жизнью в полной мере, что в свою очередь и вызывает ряд проблем. И именно эти проблемы и рассматриваются врачами как сопутствующие заболевания или расстройства» - объясняет Стьюарт.

Исторически доказано, что при атипичной депрессии эффективным методом лечения является применение антидепрессантов группы ингибиторов моноаминооксидазы. Но большинство врачей отказываются назначать эти препараты из-за серьезных, а иногда и опасных для жизни, побочных эффектов, которые возникают при сочетании этих препаратов с определенными продуктами питания.

Распространенность депрессии

Поскольку огромное количество людей болеют депрессией, которая не вписывается в рамки ни одного из ее видов, трудно сказать, сколько людей болеет той или иной формой депрессии.

Трудно утверждать, что всем больным был поставлен правильный и точный диагноз, говорит Стьюарт. Сколько таких больных есть в обществе? Я могу сказать, говорит Стьюарт, что треть больных страдают атипчной депрессией, еще треть меланхолией, но симптомы большинства из них нельзя найти в ДСР-IV.

Если строго следовать критериям ДСР-IV, то 10% больных больны меланхолией, приблизительно 25% болеют атипичной депрессией, около 10% имеют сезонное аффективное расстройство и 5% больны психотической депрессией. Но эти цифры можно применить лишь к половине всех больных депрессией.

«Я считаю, что в случае с меланхолией все люди, симптомы которых наведены в ДСР-IV, действительно больны меланхолией» - говорит Стьюарт. «Но существует такое же количество людей страдающих этой болезнью, но при этом их симптомы не подходят по критерии ДСР-IV. Определение наведенное в руководстве слишком поверхностное. На самом деле эта болезнь поражает большее количество людей, чем указано в руководстве».

Что касается атипичной депрессии, то здесь ситуация совсем другая.

«Для атипичной депрессии определение одновременно и слишком поверхностное, и слишком обширное» - говорит Стьюарт. «Определение, наведенное в ДСР-IV действительно охватывает людей, которые болеют этой болезнью, но оно также охватывает и тех людей, которые болеют другим видом депрессии и при этом упускает тех больных, симптомы которых не подходят под определение ДСР-IV».

Рабочее определение депрессии

Барнс предпочитает диагностировать депрессию, основываясь на пережитые чувства и переживания больного, чем на симптомы. Он составил список из пяти основных элементов депрессии:

• Чувство отчаянья и грусти, подавленное состояние, мрачное настроение, которое не возможно поднять. «Очевидно, эти чувства являются ключевыми и необходимыми при диагностировании депрессии» - говорит Барнс.
• Чувство беспомощности и состояние унынья. «Это проявляется в убеждениях, что ничего уже невозможно изменить и сделать» - говорит Барнс, - «Эти чувства и приводят к чувству боли во время депрессии».
• Потеря самооценки. «Это проявляется в убеждении, что человек не достаточно хорош или плох и, что он заслуживает на страдания. Человек чувствует себя виновным, бесполезным и несовершенным» - объясняет Барнс.
• Равнодушие и неудовлетворенность. Что бы человек не делал, все кажется бесполезным.
• Потеря интереса к жизни на мотивационном уровне. Жизнь становиться обузой.

«Если измерить эти симптомы, то можно получить результат с точностью до 95%» - говорит Барнс.

Но цель диагностирования на этом не заканчивается. Как говорит Барнс, постановка диагноза не вылечит саму болезнь.

«Если люди находятся в депрессивном состоянии, они также становятся агрессивными и подозрительными» - утверждает Банрс, - «Поэтому очень важно исключить и другие болезни, прежде чем поставить окончательный диагноз».

Лечение депрессии

Итак, каким образом врач лечит депрессию? Это сложный вопрос. Эффективным способом лечения считается посещение психотерапевтических сеансов, но не все медицинские страховки покрывают такие расходы. Также не все покрывают расходы на медикаменты. Именно поэтому большинство семейных врачей – не психотерапевты – назначают антидепрессанты. С одной стороны, больные получают лечение, с другой оно не всегда является эффективным.

Большинство специалистов считают, что когтивно-поведенческая терапия, на сеансах которой больные учатся распознавать и исправлять не правильно понятые события или негативные мысли, является наиболее эффективным методом лечения. По словам Елмор, такая терапия основана на проблемах отдельно взятого человека.

Депрессия это болезнь, которая отбирает у человека веру в себя и надежду – это не способность взять на себя ответственность за определенные действия, уверенность, что ты не сможешь этого сделать, что ты просто не способен этого сделать. Суть когнитивно-поведенческой терапии в том, что она учит найти в себе то умение, которое необходимо для выполнения той или иной задачи. При депрессии, человек убежден, что этого умения у него нет и эта уверенность вызывает мысли о бесполезности жить и, что человек не способен контролировать свою жизнь.

Барнс утверждает, что лечение депрессии начинается с осознания того, что депрессия является следствием переживаний человека.

«Не нужно навязывать больному диагноз, если у него меланхолия» - говорит он. «Вместо этого спросите, когда он в последнее время страдал, какие чувства при этом у него возникали, какие мысли. И тогда вы сможете подобрать к больному индивидуальный подход и увидеть в чем его проблема».

Барнс является хорошим специалистом в когнитивной терапии. Ниже мы покажем вам пример его работы:

«Как только я познакомился с пациентом, узнал его лучше, провел тщательное обследование, только после этого я спрошу его можем ли мы начинать терапию» - говорит Барнс. «Некоторое время я сочувствую пациенту, после чего я спрашиваю над чем пациент хотел бы поработать сегодня. Были ли на прошлой неделе неприятные моменты в жизни, о которых он хотел бы поговорить. Но обязательно нужно посочувствовать пациенту сначала, например, скажите «Боже, это ужасно! Может, вы расскажите мне об этом?» Пациента необходимо воспринимать таким, каким он есть и только тогда можно начинать работать с ним».

Если пациент не может определиться с проблемой, говорит Барнс, то он пока не готов перейти к лечебной стадии терапии. Когда же он все-таки осознает ту проблему, из-за которой он находиться в депрессивном состоянии, тогда Барнс просит его помочь найти решение этой проблемы. Суть терапии в том, чтобы научить больного не убегать от проблем и дать ему мотивацию двигаться дальше.

«Я говорю пациенту, назовите мне определенное время когда вы чувствовали себя угнетенно. Что вы чувствовали в этот момент. И тогда я вижу, в чем проблема» - говорит Барнс. «Проблема может быть в чем угодно, и не обязательно иметь отношение к диагнозу. Я говорю, если я смогу вылечить вас, согласны ли вы выполнять все мои указания? Согласны ли вы работать над собой и дома? Итак, если человек страдает депрессией, то мы начинаем работать над таким симптомом, как например, низкая самооценка. Тогда я буду искать такой подход, который даст эффективный результат. И делаю я это быстро. Я считаю, что если один из подходов лечения не дает результата, значит, он не подходит для этого пациента и начинаю пробовать следующий. И когда мы достигаем конечного результата, начинаем работать над тем, как уберечь пациента от повторного приступа болезни».

Стьюарт же не является психотерапевтом. И хотя он считает, что психотерапия является эффективным методом лечения, все же он уверен, что медикаменты играют решающую роль в лечении депрессии. Но подобрать эффективное средство, также является сложным процессом.

«Это сложно потому, что на рынке медикаментов предоставлено 25 разных видов антидепрессантов» - говорит он. «А психотерапий, которые дают положительный результат, существует лишь три вида».

Пока нет более детальных исследований в этой сфере, лечение депрессии больше напоминает искусство, чем науку.

«Нам необходимо больше узнать и скрытую сторону депрессии» - говорит Стьюарт. «Мы должны изучить все различия пациентов с диагнозом депрессия и тогда использовать эти знания для изобретения универсального метода лечения. Но получить такое знание, можно лишь изучая большое количество пациентов, я бы сказал огромное количество. Но на сегодняшний день у нас нет такой возможности».

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock