Питание здорового ребенка. Естественное вскармливание. Прикорм. Ошибки при естественном вскармливани

Автор: http://www.eurolab.ua/

05 Мая 2011

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

Естественное вскармливание

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста грудным молоком матери с последующим введением прикорма с 4,5-5 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.
Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.
По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка.
Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.
Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.
Грудное молоко содержит большое количество углеводов (ß-лактозы); в состав коровьего входит а-лактоза. ß-лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олиго-аминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.
Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.
Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка. Например, грудное молоко содержит 0,5 мг/л железа, а молочные смеси - 1,5 мг/л, однако степень его биологической доступности составляет 50% и 5% соответственно. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже страдают анемией, и вплоть до 6-месячного возраста нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа. При искусственном вскармливании железо назначают дополнительно с 4 мес в виде обогащенных им пищевых продуктов.
При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства.

Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Расчёт необходимого объёма пищи

Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях или Джоулях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю четверть первого года жизни ребёнку необходимо 115-120 ккал/кг/сут (502 кДж/кг/сут), во 2-ю - 115 ккал/кг/сут (480 кДж/кг/сут), в 3-ю - 110 ккал/кг/сут (460 кДж/кг/сут), в 4-ю - 100 ккал/кг/сут (440 кДж/кг/сут). Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X).
Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал/сут. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (500 × 1000) - 700 = 710 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Суточный объём пищи, необходимый грудному ребёнку.

Возраст	Объём пищи
2 - 6 нед	1/5 массы тела
6нед - 4 мес	1/6 массы тела
4 - 6 мес	1/7 массы тела
6 - 9 мес	1/8 массы тела
9 - 12 мес	1/9 массы тела

Объёмный способ расчёта более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём пищи. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре). Следует иметь в виду, что потребность ребёнка в объёме молока индивидуальна.

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми компонентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма - соответственно 3-3,5, 6-6,5 и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, после 9 мес - 4 раза в сутки. При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащённую, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отказываются от воды, так как их потребность в жидкости бывает полностью удовлетворена полученным молоком.

Прикорм и качественная коррекция питания

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикормы.

Сроки введения и виды прикорма

Возраст	Вид прикорма
4,5-5 мес	Овощное пюре: сначала моноовощное (кабачок, тыква, капуста), затем возможно сочетание овощей
5,5-6 мес	Каши: сначала рисовая, гречневая, кукурузная, позже - овсяная, манная
7,5-8 мес	Кефир, детский йогурт

Прикорм - введение новой пищи, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. В настоящее время до 4 мес (в некоторых странах до 6 мес) не рекомендуют давать ребёнку что-либо в дополнение к грудному молоку. Если у ребёнка первых месяцев жизни выявлен какой-нибудь дефицит, лучше восполнить его не ранним назначением соков и пюре, а витаминами и другими препаратами, специально разработанными для детей грудного возраста.

Первый прикорм назначают в 4,5-5 мес в виде овощного пюре, при этом лучше начинать с моноовощного пюре. Через 1-2 нед для приготовления пюре можно использовать разнообразные овощи (морковь, свёклу, репу, зелёный горошек, капусту; позднее, с 6 мес, - картофель). Только при большом разнообразии овощей ребёнок получает необходимый для растущего организма набор микроэлементов и витаминов. Овощи варят, затем протирают через сито. Полученную массу разводят до консистенции густой сметаны овощным отваром или молочной смесью и дают ребёнку с чайной ложки. В настоящее время широко применяют овощные пюре, приготовленные промышленным способом специально для детей грудного возраста. К их достоинствам относят гомогенность пюре, большее их разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстроту приготовления.
С 5-6 мес вводят второй прикорм - кашу. Таким образом, к 7 мес два грудных кормления заменяют двумя прикормами. Учитывая, что ребёнок успел привыкнуть к густой пище, получая овощное пюре, можно начинать сразу с 10% каши. Сначала рекомендуют гречневую, рисовую, кукурузную каши, позже - овсяную, манную. Лучше использовать готовые каши промышленного производства, так как в их состав входит не цельное коровье молоко, а адаптированные, т.е. максимально приближенные по составу к грудному молоку, молочные смеси. В пищу грудного ребёнка дополнительно не следует добавлять соль.
В 8 мес ребёнку заменяют ещё одно кормление прикормом (кефиром, детским йогуртом).

Прикорм всегда дают до прикладывания ребёнка к груди. Порция овощного пюре обычно составляет 100-150 г, каши, кефира - около 200 г.

Помимо прикорма в рацион ребёнка вводят и другие продукты, необходимые для качественной коррекции его питания.

Сроки введения продуктов, необходимых для качественной коррекции питания ребёнка

Возраст, месяц	Продукты
4-6	Соки (яблочный, затем сливовый, вишнёвый, лимонный); фруктовое пюре из яблок, бананов, груш и др.
4-6	Масло растительное, сливочное, топлёное (3-5 г в день)
6-7	Яичный желток
7,5-8	Творог (20-40 г в день)
7,5-8	Мясо (готовое пюре из свинины, индейки, кролика, конины, говядины, телятины)
8-9	Рыба (обычно готовое пюре с овощами), дают 1-2 раза в неделю вместо мяса

Обычно в возрасте 4 мес ребёнку дают осветлённый яблочный сок, начиная с 1/2 чайной ложки и постепенно доводя объём сока до возрастной нормы (чтобы рассчитать необходимый объём сока в мл, возраст ребёнка в месяцах умножают на 10). Позже вводят другие соки. Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутке между ними. Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре не должны быть излишне категоричными. Вполне допустимо их введение на 2-3 нед позже или раньше.
В 4-6 мес вводят, чередуя, сливочное и растительное масла. Растительное масло необходимо как источник полиненасыщенных жирных кислот. Обычно масло добавляют в овощное пюре.
С 6-7 мес дают сваренный вкрутую яичный желток: сначала по 1/2 желтка 2 раза в неделю, затем по 1/2 через день, к 1 году - по 1 желтку через день.
Творог рекомендуют назначать с 7-7,5 мес, не более 20-30 г в день.
С 7,5-8 мес ребёнок получает мясной фарш (сначала 20-30 г в день, позже - 50-60 г). Его добавляют в овощное пюре. Даже в нежирной говядине много насыщенных жирных кислот. В настоящее время многие диетологи рекомендуют воздерживаться от назначения мясного бульона на первом году жизни и готовить суп на овощном отваре. По показаниям (при употреблении безлактозных смесей, например соевых или приготовленных на основе гидролизата белка) назначают специально приготовленное в промышленных условиях мясное пюре с 5-6 мес.
С 8-9 мес ребёнку можно давать вместо мяса рыбу 1-2 раза в неделю.
Мясной фарш с 10 мес дают в виде фрикаделек, с 12 мес - в виде паровых котлет. В это же время вводят хлеб и яблоки кусочками. В 12-16 мес утреннее кормление грудью заменяют адаптированной молочной смесью с бифидобак-териями или кефиром с печеньем и сухарями, цельным коровьим молоком. Затем так же поступают с вечерним кормлением. Чая и кофе следует избегать, особенно до 2 лет. К концу первого года жизни ребёнка переводят на питание с общего стола, но механически и химически щадящее. Питание должно быть сбалансированным по основным ингредиентам и обеспечивать интенсивный обмен веществ ребёнка.

Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации. Во избежание расстройств пищеварения нецелесообразно прекращать кормление грудью в жаркое время года, при остром заболевании ребёнка, во время проведения профилактических прививок.

В заключение рассмотрим примерные меню детей различного возраста.

В возрасте 6,5 мес:
- 6ч - грудное молоко;
- 10 ч - 10% каша (150-180 мл), 1/2 желтка, фруктовый сок (50 мл);
- 14 ч - грудное молоко;
- 18 ч - овощное пюре (150 мл), тёртое яблоко (30 г);
- 22 ч - грудное молоко.
В возрасте 8,5 мес:
- 6 ч - грудное молоко;
- 10 ч - каша (150 мл), 1/2 желтка, фруктовое пюре (50 г) или фруктовый сок (50 мл);
- 14 ч - мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г), фруктовый сок (30 мл);
- 18 ч - кефир (160 мл), творог (20 г);
- 22 ч - грудное молоко.

Ошибки при естественном вскармливании

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.

Позднее первое прикладывание к груди.
Излишняя регламентация грудного вскармливания.
Излишне категоричные рекомендации по назначению соков, фруктового пюре, овощей, каш, творога, мяса.
Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью лекарственных средств.
При появлении неустойчивого стула, вызванного относительным дефицитом лактазы или транзиторной лактазной недостаточностью, такой стул ошибочно расценивают как проявление стафилококкового энтероколита.
При мастите отказываются от кормления даже молоком из здоровой груди.

О первых четырёх ошибках упоминалось выше. Остановимся более подробно на последних двух.

Нередко мать жалуется, что у ребёнка первых 2 мес жизни возникают неустойчивый, иногда учащённый стул, периодически с примесью зелени, слизи, почти постоянный метеоризм, кишечные колики, хотя ребёнок остаётся спокойным, сосёт хорошо, масса тела увеличивается. Нередко в такой ситуации после предварительного посева кала ребёнка и грудного молока матери ставят диагноз стафилококкового энтероколита, хотя не исключено попадание стафилококка в молоко при сцеживании, а обнаружение его в кале может быть признаком транзиторного дисбактериоза. Неустойчивый стул у детей первых 2 мес жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью. Она может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев бывает транзиторной и развивается у недоношенных, детей с внутриутробной гипотрофией, при различных воспалительных заболеваниях, антибактериальной терапии, дисбактериозах. Возможен и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или незрелостью ЖКТ (даже у здоровых детей). В таких случаях помогает перевод матери на 3-4 нед на безмолочное питание, что нередко даже улучшает лактацию. Хороший эффект оказывает назначение пробиотиков (бифидум-бактерина, линекса, примадофулюса и др.) коротким курсом.
Вопрос о возможности кормления грудью при мастите остаётся спорным. В 60-70-е гг. XX века существовал строгий запрет на кормление даже здоровой грудью при заболевании другой, но в последние годы некоторые педиатры допускают возможность кормления в начальной стадии мастита не только здоровой, но и больной грудью. Однако при появлении гноя в молоке кормление грудью однозначно запрещают.

Источник: Детские болезни. Баранов. А.А. // 2002