В предыдущих разделах мы остановились на тех изменениях, заметив которые следует обязательно посетить специалиста.
Именно клиницист осуществляет первичный осмотр, позволяющий ему поставить диагноз, определить степень распространенности процесса (стадия) и решить, какие процедуры необходимы для подтверждения диагноза.
В соответствии с рекомендациями American Cancer Society в возрасте 20-40 лет женщина должна посещать маммолога 1 раз в 3 года, в возрасте после 40 лет – раз в год. Молодые менструирующие женщины осматриваются в I фазе менструального цикла (5-7 день). Менопаузальные ( не менструирующие) пациентки – в определенный день месяца.
Врач-маммолог оценивает внешний вид молочных желез, визуальные проявления патологического процесса и проводит пальпаторное обследование. Помимо молочных желез маммолог ощупывает регионарные лимфатические узлы: подмышечные, подключичные и надключичные. Определившись в предварительном диагнозе, доктор предлагает пациентке пройти необходимые диагностические процедуры, которые позволяют уточнить диагноз. К дополнительным мероприятиям, позволяющим оценить местную распространенность процесса, относят:

1. Маммографическое исследование + УЗИ
2. МРТ
Морфологическое подтверждение диагноза удается получить при выполнении биопсии (тонкоигольной, кор-биопсии, трепан-биопсии).
Таким образом, если представить себе алгоритм диагностических мероприятий, то он складывается из:

Физикального обследования - Маммографии, УЗИ, МРТ - Биопсии

Маммография – метод визуализации молочной железы посредством рентгеновских лучей. Это – один из основных методов исследования. Диагностическая точность его соответствует 80-95%. С помощью маммографии можно визуализировать не только образования менее 1см в диаметре, но и участки микрокальцинатов (небольшие скопления солей кальция, иногда соответствующие фокусам преинвазивного рака). При высокой эффективности маммография отличается низкой лучевой нагрузкой.
Совмещение стандартной методики с контрастированием (дуктография), рекомендуемое при наличии серозных или кровянистых выделений из сосков, позволяет определить деструкцию протока (расширение, дефект наполнения) при внутрипротоковой папилломе или внутрипротоковом раке.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ - Вместе против рака молочных желёз

Однако, как любой метод, маммография не лишена некоторых недостатков:
- снижение эффективности и информативности в возрасте до 30 лет (из-за плотной ткани молочных желез);
- не подходит для женщин с силиконовыми имплантами;
- само проведение процедуры, связанное со сдавлением железы, иногда вызывает значительный дискомфорт.

В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН стандартная процедура маммографии практически всегда дополняется ультразвуковым исследованием, обычно с доплеровским сканированием. Этот метод основан на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний. Информативность УЗИ падает с возрастом, но для женщин моложе 35 лет – это высокодостоверная методика обследования. Помимо этого ультразвуковой метод позволяет дифференцировать кисты и солидные образования, которые на рентгенограммах весьма схожи. Использование доплерографии позволяет визуализировать патологические опухолевые сосуды (неоангиогенез), что особенно актуально при внутрикистозных разрастаниях.
Ультразвуковой метод исследования регионарных лимфатических узлов позволяет в большинстве случаев оценить их состояние, выявить увеличенные, спаянные между собой или просто реактивно измененные (гиперплазированные) лимфатические узлы.
Еще одним, без сомнения, позитивным моментом является использование УЗИ при пункции небольших, плохо пальпируемых образований, а также предоперационная маркировка непальпируемых опухолей перед секторальной резекцией. Это позволяет выполнять более щадящее вмешательство, во всех случаях удаляя только подозрительную зону.
Основным недостатком ультразвукового метода исследования является тот факт, что с его помощью практически нельзя визуализировать мелкие кальцинаты и отсутствие детальности, свойственное маммографии.

Магнитно-резонансная компьютерная томография в определенных клинических ситуациях может считаться уточняющей методикой. Метод основан на применении магнитных полей, которые при помощи компьютера дают цифровое изображение тканей молочной железы. К основным показаниям включения этого метода в диагностический алгоритм обследования больной относят:
- оценку состояния имплантов в протезированной молочной железе;
- дифференциальный диагноз местного рецидива после сохранной операции ( радикальная резекция) и лучевой терапии от локального фиброза;
- при наличии нескольких патологических участков или когда патологическое образование выходит за пределы грудной стенки;
- уточнение результатов маммографии и УЗИ у молодых пациенток (до 35 лет).
При выполнении МРТ используется контрастное вещество, позволяющее видеть те ткани, которые обычно не визуализируются.

Окончательным подтверждением диагноза «рак» является цитологическое либо гистологическое заключение, получаемое на основании исследования материала, получаемого при биопсии. Если нет необходимости в получении значительного количества опухолевой ткани, то стандартным методом цитологической верификации диагноза является тонкоигольная биопсия.

Тонкоигольная аспирационная биопсия – наименее инвазивный способ получения опухолевого материала. При хорошо определяемом образовании игла вводится под контролем пальца. В тех случаях, когда образование плохо определяется, возможно, выполнение процедур под контролем ультразвука. Полученный материал направляется в цитологическую лабораторию, где цитологом устанавливается диагноз. Подобная процедура занимает обычно несколько минут и не требует местной анестезии.
Основным недостатком тонкоигольной биопсии является повреждение тканей, приводящее к затруднению интерпретации полученного материала. Это может потребовать повторной пункции.

В тех случаях, когда тонкоигольная биопсия неинформативна или необходимо не просто цитологическое, а гистологическое исследование обычно выполняется кор- или трепан-биопсия. Ее делают в условиях обычной перевязочной под местным обезболиванием.
При этих вариантах биопсии можно получить достаточно материала, чтобы иметь представление не только о гистологической структуре опухоли, но одновременно исследовать уровни рецепторов к стероидным гормонам и HER2-рецептор. Эта информация особенно важна, когда на первом этапе пациентке не планируется оперативное вмешательство, а лечение будет связано с консервативной терапией.
Трепан-биопсия не очень подходит для маленьких образований или для опухолей, располагающихся вблизи грудины, непосредственно на структурах грудной клетки.
Выше мы описали наиболее часто выполняемые варианты биопсий. Помимо тонкоигольной, кор- и трепан-биопсии существуют еще так называемая стереотаксическая и хирургическая биопсия, имеющая свои показания.
При выборе методики биопсии лечащий врач подробно объясняет необходимость данной процедуры, а также недостатки и преимущества каждой из них.
Оценка общей распространенности процесса

Прежде чем определиться в лечебной тактике, помимо оценки величины первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, необходимо установить наличие или отсутствие отдаленных проявлений болезни. Для этого обычно используется ряд лабораторных методик, совокупная информация которых позволяет зарегистрировать наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Сканирование костей скелета – радиоизотопное исследование костной системы, позволяющее выявить очаги повышенного накопления радиофармпрепарата. Поражение костей скелета – самая частая форма прогрессирование рака молочной железы. Однако, накопление изотопа возможно также при наличии обменных нарушений, посттравматических изменений и т.д. Поэтому в целях дифференцировки специфических и неспецифических изменений после сканирования выполняются прицельно рентгеновские снимки зон с повышенным содержанием радионуклида.

Сканирование костей скелета – высокоинформативный тест, особенно при бессимптомном течении костного метастазирования.

Сканирование и/или ультразвуковое исследование печени. Методики, позволяющие не просто визуализировать наличие патологических объемных образований в паренхиме органа, но установить их связь с первичным процессом, а также уточнить множественные поражения.

Ультразвуковое исследование органов малого таза. Необходимо для оценки наличия сопутствующей гинекологической патологии, что становится весьма значимым для молодых менструирующих женщин с положительными по эстрогеновым рецепторам опухолями. Поскольку в программу лечения этих больных должна будет войти гормонотерапия, проводимая на фоне «выключенных» яичников, данные УЗИ помогут выбрать методику отключения их функции.
УЗИ также позволяет визуализировать специфические изменения в яичниках (mts) при прогрессировании рака молочной железы.

Последние годы все более широкое распространение при оценке наличия отдаленных метастазов получает так называемое ПЭТ-сканирование или позитронно-эмиссионная томография. По приводимым в литературе данным диагностическая специфичность методики соответствует 94%. ПЭТ обычно проводят при следующих клинических ситуациях:
1. при необходимости уточнения локо-регионарного распространения, когда информация от стандартного обследования неоднозначна;
2. для диагностики минимальных проявлений отдаленных метастазов;
3. для оценки лечебного эффекта при спорных (неоднозначно трактуемых специалистом) данных компьютерной томографии;
4. проведение скрининга в группах риска.
Получив полную информацию в результате комплексного обследования, специалист определяет стадию опухолевого процесса – единственный «краеугольный» камень, на котором базируется выбор лечебной тактики.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.