Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию с сохранением одной или обеих грудных мышц, несомненно, чрезвычайно актуальный и интересный вопрос современной клинической реабилитации больных.

Вначале пластические восстановительные операции проводились лишь при стадии T1N0M0 рака молочной железы, позднее показания к ним расширились.
Большинство авторов рекомендуют выполнять реконструкцию молочной железы не ранее, чем через год после мастэктомии и при этом учитывать не только размер и локализацию первично опухоли, но и ее гистологическую структуру, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и т.д.

Можно выделить три основных способа имитации формы и объема молочной железы у женщин, перенесших радикальную мастэктомию:

В реконструктивно-пластических операциях на молочной железе бесспорное лидерство остается за эндопротезированием. Ежегодно в мире имплантируется более 200 000 эндопротезов.

Материалом для создания протезов служили полистановые и поливиниловые губки, полиэфирные губки и пенопласт (этерон), эвалон (поливинилалкоголь, полиуритан).Канцерогенное действие указанных веществ тщательно изучалось многими исследователями, и, хотя убедительных данных получено не было, все эти материалы в настоящий момент уже не используются.

ЧИТАЙ ТАКЖЕ - Вместе против рака молочных желёз

Важным шагом в развитии пластической хирургии стало создание фирмой “Dow Corning” (США) силиконовых имплантантов в 60-х годах. Однако, всвязи с появлением в 80-х годах текстурированных протезов казавшиеся столь совершенными гладкие протезы фирмы “Dow Corning” приобрели, скорее, историческое значение.

На сегодняшний день производится множество различных видов эндопротезов и экспандеров из силикона, которые могут использоваться в реконструктивно-пластических операциях с косметический целью и в восстановительных операциях у онкологических больных (силиконовые эндопротезы выдерживают лучевую нагрузку в 100 Гр без изменения физико-химических свойств).

В нашей стране также занимались созданием эндопротезов на основе силикона и других материалов. Так, А.А.Адамян и соав. (1990) разработал и использует гидрогелевые протезы, являющиеся аналогом протеза “Hydron”, созданного в Праге в 1960 г. Ф.В.Баллюзек и соав. (1983) разработали конструкцию эндопротеза, в состав коллагенового вещества которого включается циклофосфан для пролонгированного противоопухолевого эффекта.

Однако все вышеперечисленные протезы имеют свои недостатки:

Идеальный протез молочной железы еще не создан. В будущем протез должен совмещать следующие свойства:

Началом разработки реконструктивно-пластических операций с использованием собственных тканей пациентки, то есть - аутопластики, можно считать первые попытки хирургов замещать дефект кожи на месте оперативного вмешательства по Halsted.

Сначала применяли различные методы пластики лоскутами из местных тканей. Затем предпочтение было отдано свободной пересадке кожных лоскутов во всю толщу (Slattery, 1956).

К преимуществам этого метода можно отнести то, что не нужно мобилизовывать ткани, окружающие операционное поле, этот метод обеспечивает быструю и надежную эпителизацию, не препятствует послеоперационному облучению, не скрывает рецидива и позволяет хирургу выполнить более радикальную операцию, что снижает возможность местного рецидива.

Однако метод свободной пересадки кожи не годился для замещения дефектов, а Kleinschmidt уже думал о реконструкции формы молочной железы, поворачивая лоскут на месте дефекта таким образом, что выступ, образующийся из-за сгиба кожи посередине эмитировал сосок.

Широкого применения местная кожная пластика в настоящее время не находит.

Как и в случае с местной кожной пластикой, кожно-мышечные лоскуты сначала применялись для закрытия дефектов кожи.

Наиболее часто используются кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и из прямой мышцы живота. Лоскут из наружной косой мышцы не получил столь же широкого распространения.

Tansini в 1906 году впервые описал кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины. В той форме, в которой он используется в настоящее время, лоскут описан Olivari в 1976 году.

Основным преимуществом кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, мышечная же часть является толстым покровным слоем над протезом, помещенным под лоскут. Благодаря этим свойствам возможна реконструкция молочной железы одномоментно с мастэктомией.

Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота может быть вертикальным и горизонтальным (поперечным). Горизонтальный, в свою очередь, может быть верхним (надпупочным) и нижним (подпупочным).

Вертикальный кожно-мышечный лоскут представляет собой единый конгломерат прямой мышцы и кожи, располагающийся над ней в продольном направлении.

Впервые его использовал Fernandez в 1968 г. для замещения частичного дефекта молочной железы.

Отметим следующие недостатки этого метода:

Главным же недостатком является уродливый вертикальный рубец на донорском месте. Попытки избежать вертикального рубца навели на мысль об использовании горизонтального кожно-мышечного лоскута. Тем более, что при этом выполняется абдоминальная липэктомия, так как жировая ткань представлена на брюшной стенке в изобилии и без нее можно полностью обойтись.

Горизонтальный кожно-мышечный лоскут формируется в виде горизонтального эллипса из кожи, подкожной жировой клетчатки и мышцы нижнего отдела передней брюшной стенки и позволяет восстановить контуры молочной железы, используя избыток тканей нижнего отдела передней брюшной стенки живота.

Эта методика пластических операций особенно рекомендуется тем больным, которые отказываются от использования имплантатов.

Для замещения дефекта передней брюшной стенки возможно использование участка фасции наружной косой мышцы живота или поверхностной фасции бедра или капроновой сетки.

Попытки использовать здоровую молочную железу для замещения удаленной широко предпринимались в первой половине ХХ века, но в связи с неизбежной деформацией здоровой железы и неудовлетворительным косметическим результатом от этого метода сегодня отказались практически все.

В последнее время большой интерес вызывает свободная пересадка лоскутов кожи с наложением микроваскулярного анастомоза. Наиболее часто используется лоскут из большой ягодичной мышцы или тот же ректо-абдоминальный лоскут.

Нельзя считать реконструкцию молочной железы законченной без восстановления сосково-ареолярного комплекса. По разным данным, только 5 - 20% больных не желают этой завершающей операции.

Методов реконструкции соска и ареолы очень много и их число приближается к числу хирургов, занимающихся пластикой молочной железы.

Попытки имитации ареолы делались путем

Наиболее распространенным в настоящее время является метод свободной пересадки соска и ареолы со здоровой молочной железы. Почти так же часто используют пигментированную кожу внутренней поверхности бедра в верхней трети для имитации ареолы, а для имитации соска берут трансплантат из малых половых губ.

Одновременно с пластикой сосково-ареолярного комплекса обычно производится коррекция сформированной молочной железы, а иногда и здоровой молочной железы. На этом этапе хирурги стремятся добиться максимальной симметрии желез, а также иссекают грубые послеоперационные рубцы.

Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock